CLÍNICA FISIOTERAPIA DALÍ

Documento protección datos - CLÍNICA FISIOTERAPIA DALÍ

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PROTECCIÓN DE DATOS

DATOS DEL PACIENTE/REPRESENTANTE LEGAL

Nombre y Apellidos: [nombrepaciente]

DNI/NIE: [dnipaciente]

Teléfono: [telefonomovilpaciente]

Email: [emailpaciente]

INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS (RGPD / LOPDGDD)

De conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD), se le informa:

  • Responsable del Tratamiento:Orúe y Andrés SCP con CIF J56505019 y dirección en C/Antonia Mercé 3, Bajo Derecha, 28009 Madrid
  • Finalidad: Gestión de su historia clínica, prestación del tratamiento de fisioterapia solicitado, gestión de citas y facturación de servicios.
  • Legitimación: Ejecución de un contrato de servicios de salud (Art. 6.1.b RGPD) y tratamiento de datos de salud bajo el consentimiento del interesado (Art. 9.2.a RGPD).
  • Conservación: Los datos se conservarán durante el plazo legal de 5 años desde la última asistencia (Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente).
  • Destinatarios: No se cederán datos a terceros salvo obligación legal o para la gestión administrativa de la clínica (gestoría).
  • Derechos: Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión o limitación enviando un escrito a clínicafisiodali@gmail.com adjuntando copia de su DNI.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS:

Consiento el tratamiento de mis datos de salud para los fines asistenciales indicados.

Consiento la recepción de recordatorios de citas vía WhatsApp, SMS o correo electrónico.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FISIOTERAPIA

El paciente arriba firmante autoriza a Clínica Fisioterapia DALÍ para que realice las evaluaciones y tratamientos de fisioterapia necesarios.

He sido informado de:

  1. Los objetivos del tratamiento y las técnicas que se van a emplear.
  2. Que el tratamiento es voluntario y puedo revocar este consentimiento en cualquier momento.
  3. Que los tratamientos de fisioterapia pueden conllevar riesgos menores habituales (agujetas, molestias locales tras la sesión, etc.).

Declaro que he informado al fisioterapeuta de cualquier patología, alergia, medicación o estado (como embarazo) que pudiera ser relevante para mi seguridad.

Firma del Paciente (o Tutor Legal)

Fdo: [nombrepaciente] En Madrid, a [fechacreacion]