Documento protección datos - Clínica Asubío
FICHA DE USUARIO
[datospaciente]
CONSENTIMIENTO EXPRESO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento de lo establecido en la normativa aplicable, le comunicamos que los datos que usted
nos facilite quedarán incorporados y serán tratados en los ficheros titularidad de Beatriz Loureiro
Lorenzo (NIF: 53169450M) y número de registro sanitario C-15-004356 con el fin de poderle prestar
nuestros servicios, así como para mantenerle informado sobre cuestiones relativas a la actividad de la
empresa.
Mediante la firma del presente documento usted da su consentimiento expreso para que Beatriz
Loureiro Lorenzo pueda utilizar con este fin concreto los datos facilitados por usted,
comprometiéndose a tratar de forma confidencial los datos de carácter personal facilitados y a no
comunicar o ceder dicha información a terceros salvo imperativo legal o cumplimiento de la actividad
a realizar.
Asimismo, le informamos de la posibilidad que tiene de ejercer los derechos de acceso,
rectificación, supresión y oposición de sus datos de carácter personal mediante Email a:
[email protected] acompañando copia de DNI.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSIENTO la participación de mi hijo/a en el tratamiento llevado a cabo por los profesionales de
Clínica Asubío.
Asimismo, MANIFIESTO:
Que me comprometo a informar al otro progenitor sobre la asistencia a dicho tratamiento.
Que somos informados de que la información aportada a Clínica Asubío durante el proceso
terapéutico está sujeto al secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras
personas sin consentimiento.
Que somos informados de que el profesional está obligado de revelar ante las instancias oportunas
información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para
el menor, terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que
la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, Beatriz Loureiro lorenzo en
representación de Clínica Asubío estará en la obligación de proporcionar sólo aquella que sea
relevante para el asunto en cuestión, manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.
Que como padres seremos informados de los aspectos relacionados con el proceso terapéutico y
a su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así fuesen acordados previamente
entre nosotros, nuestros/as hijos/as y el profesional.
En A Coruña a [fechaactual] Firma padre/madre/tutor/a legal: