Documento protección datos - FisioDoman

DATOS DEL PACIENTE

DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro que los profesionales de FISIO DOMAN me ha explicado que es conveniente/necesario, en mi situación, la realización de una FISIOTERAPIA INVASIVA o terapia manual osteopática. Que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento propuesto.

ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del fisioterapeuta para antes, durante y después de la intervención antes mencionada. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas recomendadas por el profesional.

DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

En tales condiciones, mediante mi firma, CONSIENTO en que me sea realizado el procedimiento propuesto.

PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Mediante mi firma declaro que he sido informado de los tratamientos de mis datos personales que FISIO DOMAN prevé realizar con motivo de la prestación de los servicios y la relación comercial. Así mismo, acepto los siguientes canales y medios de contacto para el envío de comunicaciones por parte de FISIO DOMAN:

[checksrgpd]

Información básica de protección de datos:

Responsable: FISIO DOMAN S.L. Fines del tratamiento: prestación de asistencia sanitaria y mantenimiento del historial clínico Derechos que le asisten: acceso, rectificación, portabilidad, supresión, limitación y oposición. Más información del tratamiento en la página 3 de este documento.

FIRMA DEL PACIENTE:

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL PACIENTE:

Identificación y descripción del procedimiento

El propósito de esta información no es alarmarle ni liberar de responsabilidad al fisioterapeuta y a su médico rehabilitador que le atiende. Simplemente representa un esfuerzo para que usted conozca mejor los hechos y pueda tomar la decisión libre y voluntaria de autorizar o rechazar dicho tratamiento.

La terapia manual osteopática es un tratamiento que se realiza de forma manual por parte del terapeuta en el cual se pueden combinar diferentes técnicas como la manipulación vertebral o articular de alguna extremidad con técnicas de tratamiento miofascial.

La intervención terapéutica es un tratamiento de fisioterapia mediante FISIOTERAPIA INVASIVA aplicada de forma ecoguiada. Esta intervención puede combinar tres técnicas de Fisioterapia Invasiva diferentes durante el tratamiento que se detallan a continuación:

La ELECTROLISIS PERCUTÁNEA MUSCULOESQUELÉTICA (EPM) consiste en la aplicación de una corriente galvánica a través de una aguja de punción en el área de la lesión.

La NEUROMODULACIÓN PERCUTÁNEA ECOGUIADA (NMP) consiste en la aplicación de una corriente de baja frecuencia a través de una aguja de punción en el área de la lesión.

La PUNCIÓN SECA (PS) consiste en la aplicación de estímulo mecánico a través de una aguja de punción en el área de la lesión.

El material y el aparato empleado han sido autorizados para la aplicación percutánea y su uso en fisioterapia, y ostenta la marca CE y número de registro sanitario correspondiente.

Que toda intervención terapéutica de fisioterapia, tanto por la técnica, como por la situación vital de cada paciente (osteoporosis, artrosis, prótesis, embarazo, problemas endocrinos, problemas vasculares, infecciones, tumores, malformaciones congénitas, cardiopatía, marcapasos, etc.) lleva implícita una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias.

Que la técnica será aplicada tras valoración y diagnóstico preciso por parte de un profesional competente.

Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar

El objetivo de la terapia manual osteopática es intentar devolver al organismo su máxima funcionalidad mediante manipulaciones y tratamiento del tejido conectivo del cuerpo humano.

El objetivo de la ELECTROLISIS PERCUTÁNEA es activar un proceso de reparación regeneración del tejido dañado a partir de una respuesta inflamatoria controlada.

El objetivo de la NEUROMODULACIÓN PERCUTÁNEA ECOGUIADA es producir la administración de una corriente eléctrica directamente en los tejidos profundos, con la finalidad de estimular a las fibras aferentes gruesas (fibras sensitivas) en las localizaciones próximas a la patología origen del dolor con el fin de aliviarlo.

El objetivo de la PUNCIÓN SECA es activar un proceso de reparación-regeneración del tejido dañado a partir de una respuesta de espasmo local.

Alternativas razonables a dicho procedimiento

Este tratamiento está indicado de modo preferente en su caso. No obstante puede solicitar otras terapias alternativas más conservadoras a su médico especialista en Rehabilitación.

Riesgos frecuentes

Riesgos de la terapia manual osteopática: puede generar un incremento del dolor tras la sesión e incluso en un empeoramiento del cuadro clínico de dolor o funcionalidad. Riesgos

y complicaciones de la fisioterapia invasiva: comunes a cualquier tratamiento de fisioterapia invasiva, entre otras, aparición de leve sangrado, hematoma, leve aumento del dolor que remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratados.

Riesgos poco frecuentes

Riesgos y complicaciones específicas de esta intervención que me han sido explicados y que asumo y acepto (disminución de la movilidad articular, lesión vascular, lesión nerviosa, lesión musculotendinosa, reacciones neurovegetativas, shock vasovagal [mareos, náuseas, vómitos, disminución de la tensión arterial, etc.], quemadura en la piel, otras).

FIRMA DEL PACIENTE:

Riesgos en función de la situación clínica del paciente

Otros riesgos o complicaciones que podrían aparecer, dada su situación clínica y sus circunstancias personales, son: En su actual estado clínico, los beneficios derivados de la realización de este procedimiento superan los posibles riesgos. Por este motivo se le indica la conveniencia de que le sea practicado. Si aparecieran complicaciones, el personal médico y de fisioterapia que le atiende está capacitado y dispone de los medios para tratar de resolverlas.

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

¿Quién es el Responsable del tratamiento de los datos personales?

• Identidad: FISIODOMAN, S.L.- CIF B86503687

• Dirección Postal: calle Andrómeda 64 – 28938 Móstoles / Madrid

• Teléfono: 911731804

• Correo electrónico: [email protected]

• Contacto del Delegado de Protección de Datos [email protected]

¿Con que finalidad se tratarán los datos personales?

En FISIO DOMAN trataremos sus datos para:

• Realizar la propuesta de prestación de servicios de salud que nos solicite.

• Prestar los servicios solicitados por el paciente y realización de tareas administrativas derivadas de la misma.

• El cumplimiento de las obligaciones legales de FISIO DOMAN establecidas en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

• Si así lo autoriza el paciente, FISIO DOMAN tratará sus datos con fines publicitarios y comerciales incluso utilizando medios electrónicos.

¿Por cuánto tiempo se conservarán los datos personales?

Los datos personales, en cumplimiento de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, serán conservados un mínimo 5 años desde la última prestación asistencial y serán eliminados posteriormente sin perjuicio de su conservación en caso de que FISIO DOMAN lo estime conveniente por posibles responsabilidades derivadas del servicio.

Los datos para uso comercial serán conservados de forma indefinida hasta que el interesado solicite su supresión.

¿Cuál es la legitimación para el tratamiento de los datos personales?

La base legal para el tratamiento de los datos es: para el tratamiento de datos con fines comerciales el consentimiento otorgado por el interesado mediante su firma, para el tratamiento de datos para el mantenimiento de la historia clínica el cumplimiento de la mencionada Ley 41/2002, para la prestación de los servicios y realizar las tareas administrativas derivadas el cumplimiento de las obligaciones contractuales con el paciente.

¿A qué destinatarios se comunicarán los datos personales?

Los datos del paciente serán comunicados a la entidad aseguradora por cuya cuenta me prestan el servicio.

No se prevé la realización de otras cesiones de datos, salvo aquellas que pudieran ser necesarias para el cumplimiento de las obligaciones legales de FISIO DOMAN, por ejemplo, a la administración tributaria.

Los datos también serán accesibles para encargados del tratamiento con los cuales FISIO DOMAN ha suscrito el correspondiente contrato de encargo del tratamiento y confidencialidad.

¿Cuáles son tus derechos al facilitarnos tus datos?

Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos, y de limitación u oposición a su tratamiento.

Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.

Datos de contacto para ejercer sus derechos: Los interesados pueden ponerse en contacto con FISIO DOMAN a través de las direcciones postales y electrónicas facilitadas en este documento para el ejercicio de sus derechos.