Documento protección datos - Fisioterapia
CONSENTIMIENTO DE PACIENTE PARA LA RECOGIDA DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable del tratamiento y contacto: Fisioterapia, situada en Monseñor Óscar Romero 3 2ª planta, Telde, con número de teléfono 928395635 y email [email protected].
Encargado del tratamiento: XOBORG TECHNOLOGIES, S.L., B37568367 - 923 017 400 - Calle Romualdo de Madariaga, Nº3, Bajo B, Salamanca - 37003, Castilla y León (España) - [email protected]
Finalidad del tratamiento: Prestación de servicios sanitarios y realizar la facturación
Legitimación: Ejecución de un contrato
Derechos: Acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y portabilidad de los datos
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INFORMACIÓN ADICIONAL
En cumplimiento con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento General de Protección de Datos o RGPD), se comunica que:
En nombre de la empresa tratamos la información que nos facilita con el fin de prestarles el servicio solicitado. La cesión de sus datos será necesaria para poder prestarles dicho servicio, no pudiendo prestarlo en caso de que no proporcione sus datos.
Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la relación comercial o de prestación de servicios, o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales.
Los datos personales que tratamos proceden del propio interesado o de terceros legitimados para la cesión de los mismos.
Los datos no se cederán a terceras personas, ya sean físicas o jurídicas, sin el previo consentimiento expreso del paciente, salvo en los casos en que fuera imprescindible para la correcta prestación del servicio o cuando exista una obligación legal.
La clínica (Fisioterapia) cumple con el principio de confidencialidad exigido por la normativa vigente y, asimismo, garantiza el cumplimiento de todos los mecanismos de seguridad para la protección de sus datos de carácter personal.
Usted tiene derecho a obtener confirmación sobre si en Fisioterapia estamos tratando sus datos personales por tanto tiene derecho a solicitar del responsable el acceso a sus datos personales, y su rectificación o supresión, o la limitación de su tratamiento, o a oponerse al tratamiento, así como el derecho a la portabilidad de los datos. También tendrá derecho a presentar una reclamación ante la autoridad de control.
Los datos de carácter personal recogidos por la Clínica Fisioterapia serán conservados durante el tiempo que sea necesario conforme a la finalidad del tratamiento de los mismos, cumpliendo en todo caso con los plazos legalmente preceptivos exigidos por la normativa aplicable.
Asimismo, solicito su autorización para ofrecerle productos y servicios relacionados con los solicitados y fidelizarle como cliente.
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[nombrepaciente]
La punción seca (DNHS®) es una técnica cuyo objetivo es tratar los denominados puntos gatillo miofasciales, comúnmente conocidos como contracturas, con el objetivo de disminuir la actividad eléctrica espontánea y patológica de los músculos causantes de hipertonía, así como conseguir una neuromodulación que permita disminuir la espasticidad y conseguir mejoras de la función motora general y ayudar así a hacer desaparecer el dolor y disfunción generado por éstos.
La aplicación de la técnica se realiza con agujas de punción seca, similares a las agujas de acupuntura y sin infiltrar ningún tipo de sustancia dentro del organismo.
La efectividad de la técnica se basa en los efectos producidos sobre las placas motoras disfuncionales causantes de la contractura. La técnica actúa provocando una destrucción de estas placas motoras disfuncionales, produciéndose la reparación de las mismas en un tiempo estimado entre 7 y 10 días.
Soy consciente de que la aplicación de la técnica implica la punción seca de diferentes músculos. También he sido informado del resto de tratamientos existentes para esta patología.
RIESGOS
La aplicación de la técnica ha demostrado no tener ningún efecto secundario, aunque el paciente puede experimentar dolor durante la punción y un ligero o moderado dolor post-punción, generalmente de no más de uno o dos días de duración como norma general.
Soy consciente de las contraindicaciones relativas de la técnica como hipersensibilidad, uso de anticoagulantes o epilepsia. Y entiendo que cualquier omisión de información por mi parte puede repercutir en los riesgos y resultados de la técnica.
DECLARO
Haber recibido información verbal clara y sencilla sobre el procedimiento que se me va a realizar y, además, he leído este escrito. Así mismo, todas mis dudas y preguntas han sido convenientemente aclaradas y he comprendido toda la información que se me ha proporcionado sobre la Técnica DNHS®. Por ello, libremente, y siguiendo la LOPD 15/99, DOY MI CONSENTIMIENTO para que el fisioterapeuta especialista en la técnica DNHS® me (le) aplique dicha técnica, y para que la información obtenida se utilice en futuros estudios siempre manteniendo mi anonimidad y en pro de la investigación.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Se me proporcionará una copia de este documento si lo preciso.
Consentimiento informado para EPTE(Electrolisis percutánea terapéutica)
Que el fisioterapeuta D. Francisco José Vélez Heredia ha explicado de forma clara y comprensible la técnica que se va a aplicar al paciente o en su caso su representante legal (familiar de referencia o tutor):
D/Dña:.................................................................................................................................... de .......... años de edad, con DNI...................................... y domicilio en .............................................................................................. C.P.................... Localidad........................................................................................ Teléfono.............................................
Que la intervención terapéutica consiste en el tratamiento de fisioterapia mediante EPTE (Electrolisis Percutánea Terapéutica) de su patología.
EPTE System es un sistema que permite aplicar una técnica de fisioterapia para el tratamiento de las tendinosis y para roturas fibrilares,a través de electrolisis percutánea. La alectrolisis percutánea consiste en la aplicación de una corriente galvánica a través de una aguja de punción seca para acceder al tejido blando dañado y así acelerar su recuperación.
El sistema EPTE debe ser aplicado siempre por personal cualificado.
Durante el tratamiento, no se observa ningún efecto secundario, exceptuando un ligero enrojecimiento sobre la superficie de aplicación.
Que toda intervención terapéutica fisioterápica, tanto por la propia técnica como por la situación vital de cada paciente (osteoporosis,astrosis, prótesis,embarazo, problemas endocrinos, problemas vasculares,infecciones, tumores, malformaciones congénitas, cardiopatía, marcapasos, etc.) lleva implícita una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias.
Que las complicaciones que pueden ocurrir me han sido explicadas y concluyen:
Reacciones neurovegetativas, síndrome vasovagal (mareos, náuseas,vómitos, disminución de la tensión arterial, etc.).
Disminución de la movilidad articular por dolor post-punción.
Lesión osteoarticular.
Lesión vascular (hematoma en zona de punción)
Lesión músculo-tendinosa.
Lesión nerviosa.
Quemadura en la piel.
Aumento de dolor tras la aplicación de la técnica.
Que la técnica será aplicada tras valoración y diagnóstico preciso por parte de un profesional competente, médico y/o fisioterapeuta.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Para ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice el tratamiento de EPTE a día de ........... de ......... del año .....................
Fdo: el/la fisioterapeuta Fdo: el/la paciente
Neuromodulación percutánea
Mediante este procedimiento se pretende estimular un nervio sensitivo-motor mediante estímulo transcutáneo o percutáneo,
Características
Para su desarrollo se utiliza la estimulación eléctrica del punto del nervio a estimular mediante un electrodo de aguja, o alternativamente un electrodo de superficie, y un electrodo de superficie que es el electrodo tierra, el cual se ubica a nivel distante del punto a invadir.
Este procedimiento está contraindicado en pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores implantados, pacientes con antecedente de problemas cardíacos, embarazadas o mujeres que pretendan embarazarse durante el tratamiento, heridas o irritación en la zona de colocación de electrodo. En los pacientes con insuficiencia venosa importante, varices, es recomendable evitar el uso, o en caso de ser necesario, uso de electrodo superficial.
Riesgos
El paciente puede percibir estimulación eléctrica o sensaciones no deseables en la zona donde se ubica el electrodo, además de irritación de la piel en esa zona. Es posible que genere molestia o leve dolor al ir incrementando la intensidad. Aunque con las debidas precauciones,podemos decir que la neuromodulación de un nervio periférico es un procedimiento inocuo.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También entiendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto mi conformidad con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento.
En tales condiciones CONSIENTO que se me efectúe el procedimiento de NEUROMODULACIÓN PERCUTÁNEA PERIFÉRICA.