Documento protección datos - Fisiovera
PACIENTE:
Nombre: [nombrepaciente]
Domicilio: [datospaciente]
D.N.I.: [dnipaciente]
CONSENTIMIENTO DE PACIENTE PARA LA RECOGIDA DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable del tratamiento y contacto: Fisiovera, situada en avda. soledad vega ortiz, Jarandilla de la Vera, con número de teléfono 927561395 y email [email protected].
Encargado del tratamiento: XOBORG TECHNOLOGIES, S.L., B37568367 - 923 017 400 - Calle Romualdo de Madariaga, Nº3, Bajo B, Salamanca - 37003, Castilla y León (España) - [email protected]
Finalidad del tratamiento: Prestación de servicios sanitarios y realizar la facturación
Legitimación: Ejecución de un contrato
Derechos: Acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y portabilidad de los datos
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INFORMACIÓN ADICIONAL
En cumplimiento con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento General de Protección de Datos o RGPD), se comunica que:
En nombre de la empresa tratamos la información que nos facilita con el fin de prestarles el servicio solicitado. La cesión de sus datos será necesaria para poder prestarles dicho servicio, no pudiendo prestarlo en caso de que no proporcione sus datos.
Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la relación comercial o de prestación de servicios, o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales.
Los datos personales que tratamos proceden del propio interesado o de terceros legitimados para la cesión de los mismos.
Los datos no se cederán a terceras personas, ya sean físicas o jurídicas, sin el previo consentimiento expreso del paciente, salvo en los casos en que fuera imprescindible para la correcta prestación del servicio o cuando exista una obligación legal.
La clínica (Fisiovera) cumple con el principio de confidencialidad exigido por la normativa vigente y, asimismo, garantiza el cumplimiento de todos los mecanismos de seguridad para la protección de sus datos de carácter personal.
Usted tiene derecho a obtener confirmación sobre si en Fisiovera estamos tratando sus datos personales por tanto tiene derecho a solicitar del responsable el acceso a sus datos personales, y su rectificación o supresión, o la limitación de su tratamiento, o a oponerse al tratamiento, así como el derecho a la portabilidad de los datos. También tendrá derecho a presentar una reclamación ante la autoridad de control.
Los datos de carácter personal recogidos por la Clínica Fisiovera serán conservados durante el tiempo que sea necesario conforme a la finalidad del tratamiento de los mismos, cumpliendo en todo caso con los plazos legalmente preceptivos exigidos por la normativa aplicable.
Asimismo, solicito su autorización para ofrecerle productos y servicios relacionados con los solicitados y fidelizarle como cliente.
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[nombrepaciente]
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
La fisioterapia es la aplicación de cualquier agente físico con una finalidad terapéutica, preventiva, recuperadora o regeneradora. Usted tiene derecho a conocer el o los tratamientos que se le proponen, los efectos que se esperan conseguir, los riesgos y las posibles complicaciones. Por imperativo legal, deberá firmar usted o su representante legal este documento de consentimiento informado para poder realizarle dichos tratamientos. En el Anexode este documento se describen detalladamente todos los tratamientos que se exponen a continuación.Realice las preguntas que crea convenientespara entender perfectamente los tratamientos.Para dar su consentimiento o su negativa a recibir los tratamientos que se enumeran a continuación, señale con un círculo según proceda:
SÍ [ X ] NO [ ] Fisioterapia manual (cinesiterapia, masoterapia, manipulaciones osteopáticas)
SÍ [ X ] NO [ ] Vendajes (rígidos, blandos, mixtos).
SÍ [ X ] NO [ ] Terapia ultrasónica.
SÍ [ X ] NO [ ] Electroterapia (microondas, onda corta, magnetoterapia, láser, corrientes de baja y media frecuencia, diatermia).
SÍ [ X ] NO [ ] Termoterapia –crioterapia.
SÍ [ X ] NO [ ] Electrolisis percutánea musculoesquelética.
SÍ [ X ] NO [ ] Punción seca.
SÍ [ X ] NO [ ] Terapia fascial.
SÍ [ X ] NO [ ] Fisioterapia neurológica.
SÍ [ X ] NO [ ] Fisioterapia respiratoria.
SÍ [ X ] NO [ ] Ejercicio terapéutico/ Pilates.
SÍ [ X ] NO [ ] Otras técnicas. Magnetoterapia / Sistema super inductivo.
SÍ [ X ] NO [ ] Otras técnicas. Radiofrecuencia/tecarterapia.
SÍ [ X ] NO [ ] Otras técnicas. Presoterapia.
CLAUSULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION EN LA RECOGIDA DE DATOS
En cumplimiento de la normativa vigente en materia de protección de datos de carácter personal (Reglamento UE 2016/679, de 27 de Abril, del Parlamento Europeo y del Consejo, Ley Orgánica 3/2018, de 5 de Diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales y resto de normativas vigentes), DAVID BERROCOSO MELCHOR, Responsable del Tratamiento, en adelante RT, le informa que sus datos de carácter personal, pasarán a formar parte de su sistema de tratamiento de datos, y que serán tratados por éste de acuerdo con dicha normativa, con la finalidad de la ejecución de la prestación de servicios contratada y para el mantenimiento de la relación jurídico - negocial surgida entre ambos, durante el tiempo imprescindible y necesario para el cumplimiento de dicha finalidad, dejando a salvo los plazos de prescripción legal.
Se le comunica, como titular de los datos, que éstos podrán ser comunicados a terceros (asesorías fiscales, laborales, legales, soporte informático y cualesquiera que preste un servicio al RT con acceso a datos), siempre que esta comunicación responda a una necesidad para el desarrollo, cumplimiento, mantenimiento y ejecución de las obligaciones surgidas de esta relación, según los criterios organizativos del RT.
La base legitimadora para el tratamiento se basa en la aplicación de los arts. 6.1.a) y 6.1.b) del citado RGPD, por el que se establece que el interesado otorga al RT el consentimiento para el tratamiento de sus datos personales y que el tratamiento es necesario para la ejecución de un contrato en el que el interesado es parte.
Se le comunica que no se realizan transferencias internacionales de datos.
Para ejercitar los Derechos de acceso, impugnación, rectificación, supresión u oposición, revocación del consentimiento, portabilidad y limitación del tratamiento, deberán dirigirse a DAVID BERROCOSO MELCHOR, Av. Soledad Vega Ortiz, Jarandilla De La Vera, 10450, Cáceres, mediante comunicación por escrito o mediante correo electrónico a la dirección [email protected]. También puede presentar reclamación ante la AEPD.
Según el art. 7.3 del RGPD, usted también tiene derecho a retirar, en cualquier momento, el consentimiento prestado para el tratamiento de sus datos personales.
El titular de los datos declara estar informado de las condiciones detalladas en la presente cláusula. Y para que conste a los efectos oportunos, firma el presente documento.
Fdo. [nombrepaciente]
DNI: [dnipaciente]