Documento protección datos - Fisioterapia Origen S.L.
Consentimiento expreso para el tratamiento de datos de carácter personal
[nombrepaciente]
[dnipaciente]
Protección de Datos
Responsable: ANTONIO RODRIGUEZ TORO, N.I.F. 54104020Q Dirección. C/ Loma de la Mezquita 44, 04700 El Ejido (Almería) Telf. 673 74 69 50 Email. [email protected]
Tratamos la información que nos facilita con el fin de realizar la valoración, determinar el tratamiento previsto y planificar las próximas sesiones.
Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la prestación asistencial o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales.
La base legal para el tratamiento de sus datos es el consentimiento del interesado.
Los datos podrán ser cedidos a la asesoría con fines fiscales, así como en los casos en que exista una obligación legal.
En cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puede revocar el consentimiento que presenta.
Le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión y oposición, limitación del tratamiento y portabilidad de los datos acompañando copia de su DNI o documento identificativo equivalente en C/ Loma de la Mezquita 44, 04700 El Ejido (Almería). Cuando no hayas obtenido satisfacción en el ejercicio de tus derechos, tienes derecho a presentar reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, en C/ Jorge Juan, 6 - 28001 Madrid Teléfonos: 901 10 00 99/ 912 66 35 17.
AUTORIZACION DEL FAMILIAR O TUTOR
Ante la imposibilidad de D/Dña. [nombrepaciente] con DNI [dnipaciente] de prestar autorización para facilitar los datos de carácter personal en el presente documento de forma libre, voluntaria, y consciente, D/Dña. _____________________________________________ con DNI _________________, en calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente para facilitar la prestación de los datos de carácter personal en el presente documento)
Asimismo solicito su autorización para poder ponernos en contacto con usted por cualquier medio (telefónico, electrónico, sms, apps de mensajería) para poder planificar las próximas sesiones.
En El Ejido a [fechaactual]
Fdo.