Documento protección datos - Fisioterapia Origen S.L.
Consentimiento expreso para el tratamiento de datos de carácter personal
Nombre y Apellidos: _____________________________________________
Dni: ___________________________
AUTORIZACIÓN DEL FAMILIAR O TUTOR
Menor de 14 años
D/Dña. _____________________________________________ con Dni _________________, en calidad de padre, madre, tutor legal, familiar, allegado o cuidador, decido dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente para el tratamiento de los datos personales en los términos y condiciones explicados.
Protección de Datos
Responsable: FISIOTERAPIA ORIGEN S. L, Cif. B42916148
Dirección: C/ Loma de la Mezquita 44, 04700 El Ejido, Almería
Telf.: 673 74 69 50
Email: fisioterapiaorigen@gmail.com
Para cualquier consulta relacionada con sus datos personales puede contactar con el delegado de protección de datos: dpd@almeriacalidad.com
Le informamos de que sus datos solo serán tratados con el fin de facilitarle los servicios solicitados, así como realizar las gestiones derivadas de la prestación asistencial y atender sus consultas y solicitudes.
Los datos se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron, durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar.
Legitimación: artículo 6.1.a) RGPD: el interesado dio su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales para uno o varios fines específicos. Artículo 6.1.f): interés legítimo para atender a las consultas y reclamaciones que nos plantee y para gestionar el cobro de las cantidades adeudadas.
Los datos identificativos, no de salud, podrán ser cedidos a la asesoría con fines fiscales cuando solicite una factura, así como en los casos que exista una obligación legal. No se realizarán transferencias de sus datos a terceros países.
Le informamos de que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión y oposición, limitación del tratamiento y portabilidad de los datos acreditando su identidad en C/ Loma de la Mezquita 44, 04700 El Ejido, Almería.
Cuando no haya obtenido satisfacción en el ejercicio de sus derechos, tiene derecho a presentar reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, en C/ Jorge Juan, 6 - 28001 Madrid.
Teléfonos: 901 10 00 99 / 912 66 35 17.
En cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puede revocar el consentimiento que presenta.
Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos solicitando la POLÍTICA DE PRIVACIDAD en nuestro centro.
Asimismo, solicito su autorización para:
Publicar sus fotografías en las redes sociales y página web corporativa con fines meramente divulgativos y de promoción del centro.
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Con la firma del presente documento, el paciente o, en su caso, su representante legal, declara haber leído y comprendido la información facilitada y acepta expresamente el tratamiento de sus datos personales, así como la publicación de fotografías y vídeos en los términos indicados en este documento.
En El Ejido, a ______ de ____________________________ de 20____